Проблемні питання діагностики і лікування тромбоемболії легеневої артерії: випадок із реальної клінічної практики

Анотація

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є важким та загрозливим для життя пацієнта станом, який здебільшого провокується наявністю венозних тромбозів різної локалізації. Серед численних факторів ризику, ідентифікація та вивчення яких досі триває, важливе місце посідає тривале нерухоме положення пацієнта під час переїздів або перельотів, що, зокрема, актуальне для людей, чия професійна діяльність пов’язана з керуванням транспортними засобами.

Особливості перебігу ТЕЛА в окремих випадках потребують прийняття нестандартних рішень щодо вибору режимів антитромботичної терапії, що дозволяє тримати баланс між ризиками тромбоутворення та кровотеч.

Представлено досвід діагностичного пошуку і подальшого застосування системного тромболізису та гепаринотерапії у половинних дозах як компромісного режиму лікування у пацієнта з ТЕЛА високого проміжного ризику та наявністю відносних протипоказань до інтенсивної антикоагуляції.

У статті наведено клінічний випадок ТЕЛА, спровокованої венозним тромбозом, у машиніста поїзда далекого прямування, у терапії якого було двічі вдало застосовано системний тромболізис у половинній дозі. Випадок демонструє полісиндромність клінічних проявів ТЕЛА, їхню мозаїчність, необхідність міждисциплінарного підходу до ведення хворого, настороженість стосовно венозного тромбоемболізму вже на ранніх етапах діагностичного пошуку. Аналізуючи наведене, необхідно пам’ятати, що клінічні ознаки ТЕЛА можуть маскуватися іншими серцево-судинними, легеневими, шлунково-кишковими, неврологічними захворюваннями, гематологічними проявами, що нерідко обумовлює її запізнілу діагностику, а, отже, збільшує фатальні ризики. Етіологічно та патогенетично обґрунтованим лікуванням венозних тромбоемболій є терапія, спрямована на ліквідацію тромбу (неінвазивна або інвазивна) та запобігання подальшого тромбоутворення. Проте за наявності високого ризику кровотеч або відносних протипоказань до інтенсивної антикоагуляції доводиться балансувати, обираючи компромісні режими лікування.

Наведений клінічний випадок ТЕЛА підтверджує необхідність ретельної стратифікації ризику, вказує на непередбачуваність перебігу венозних тромбоемболій та пов’язані з цим труднощі діагностики і вибору лікувальної тактики, яка має бути чітко індивідуалізована залежно від ризиків пацієнта. Основою та потужним інструментарієм такого вибору є Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2014, 2019), Американського товариства гематологів (2020), Національна клінічна настанова з ведення хворих із тромбоемболією легеневої артерії (2017).